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孩子为何与世界作对?

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9岁的布兰登是一个让父母担心的孩子。“我意识到他的不正常是在他2岁时,他会莫名其妙地发脾气,表现很激烈。”布兰登的母亲说,但并没有引起他们的重视。“7岁的时候,他上了一年级,老师经常反映他过度活跃、坐不住。”当时,布兰登的父亲不仅自己正受到抑郁的困扰,工作还很忙碌,没有时间照顾儿子,自。母亲带布兰登去咨询精神科医生时,医生表示,他可能是注意缺陷/多动障碍。
渐渐地,布兰登不仅在多数时候都情绪很低落,而且越来越难以控制自己的脾气,经常粗暴地对待家里新养的狗,并且沉迷于玩火,喜欢烧东西。他还经常冷漠地嘲笑、攻击自己10岁的姐姐,而且当父母批评他时,他很不服气,一点都不觉得自己对姐姐造成了伤害。
布兰登最终被诊断为品行障碍(Conductive Disorder),在DSM-5中,属于破坏性、冲动控制及品行障碍的一种。
什么是破坏性、冲动控制及品行障碍?
本文将主要谈及儿童破坏性、冲动控制及品行障碍的三种典型形式:对立违抗障碍、间歇性暴怒障碍和品行障碍。其中,对立违抗障碍和品行障碍通常都在儿童及青春期发作,几乎没有人的首次发病是在成年之后;间歇性暴怒障碍在成年之前的个体发作的几率也大大高于成年个体。
这三种精神障碍核心的共同点是涉及情绪与行为自我控制问题。与其他和情绪、行为控制相关的精神障碍不同的是,它们会涉及到对他人权利的侵犯(比如攻击他人和动物、损害公物和他人财物),及与社会规范、权威人士的剧烈冲突。
品行障碍(CD)的诊断是严重程度最高的一种,主要聚焦于侵犯他人权利、违背主要的社会规范的行为。患儿的年龄分布在青少年最为常见。从DSM-5开始,这个诊断也可以被用在儿童身上。
间歇性暴怒障碍(IED)的诊断主要聚焦于不良的情绪控制,在面对非常微小的挑衅和其他应激源时,孩子所产生的愤怒爆发。
对立违抗障碍(ODD)的诊断则介于二者之间,症状既有情绪上的愤怒、易激惹,又有行为上的好争辩、挑战。患儿年龄在儿童和青少年都常见,但总体比品行障碍患者年龄要小。
这三种障碍的发作,都会给孩子的生活,可能是一生都造成很坏的影响。由于他们会扰乱公共秩序,在学校里是非常不受欢迎的,往往会被老师和同学疏远,甚至被学校开除,青春期的孩子还可能会因为犯罪而被劳教。
对立违抗障碍(ODD)
对立违抗障碍(Oppositional defiant disorder)是破坏性行为障碍(Disruptive Behavior Disorder)的一种。如文章一开始所说的,它在情绪和行为方面都会有所反映,孩子会经常并持续地表现出愤怒和易激惹,以及争辩、对抗、报复的行为。而且,他们不觉得自己的行为是愤怒的、敌对的,经常为自己的行为辩护,认为这是对无理要求或情境的反应。
这样的孩子经常会被称作校园里的“坏孩子”,他们的愤怒、对抗的行为不仅仅是我们所理解的“爱发脾气”,而是会在半年以上的时间里,大多数日子里都发脾气,并且是带有怀恨性、报复性地发脾气,还可能会毁坏家里或者幼儿园、学校的财物。这样的情绪和行为会严重扰乱孩子的正常生活和社会功能,一般来说,成绩、人缘都不好。
ODD的典型症状包括:
? 爱争辩和对抗:经常地突然暴怒,与大人争辩
? 敏感,表现出强烈的敌意:激烈地拒绝服从社会规则和他人的请求,很容易被激怒,也会故意惹怒他人或让他人不高兴
? 充满怨恨和报复心:经常说刻薄的话,用恶毒、下流的话谩骂、诅咒别人,施展报复行为
? 消极:他们也是情绪化的,低自尊的,很容易失落、泄气
据DSM-5数据,ODD的平均患病率在3.3%,在各个年龄段的发病率在1-16%不等,但以2岁(在英语中称为Terrible Twos)和13-15岁的时候最容易发作。学龄前的孩子里,男孩比女孩更多发,青春期后则男女发病比例相差不大。
值得注意的是,ODD的发作环境是判断严重程度的一个重要依据:如果ODD的发作还只在家里、在家庭成员之间出现,说明此时症状还处于轻度。而如果症状已经超出了家里的情境,出现在2个以上的场合,就说明症状更加严重。
关于ODD的风险因素,除了生理、遗传因素外,从家庭环境上说,敌对的养育史是诱发对立违抗障碍的因素。那些抚养方式被不同的照顾者打乱的孩子容易患病,而如果接受的抚养方式是前后矛盾的、严厉的、虐待或忽视的,ODD的患病风险也会提高。而且,在成长过程中,孩子的行为与父母的态度是相互影响的,孩子的行为会引起父母敌对的态度,父母不恰当的态度也会加剧孩子的行为。
对立违抗障碍和品行障碍有一定的承续性。一般来说,品行障碍的孩子都是由对立违抗障碍发展而来的,不过,大多数对立违抗障碍没有发展为品行障碍,但有发作为其他障碍(如焦虑、抑郁)等的风险。当孩子还处在对立违抗障碍阶段时,还不会像品行障碍的孩子那样,出现多次对人和动物进行攻击、反复地故意破坏公物、偷窃、纵火等严重的行为。
间歇性暴怒障碍(IED)
间歇性暴怒障碍(Intermittent explosive disorder)是冲动控制障碍(Impulse-control Disorder)的一种,也是在儿童中最常见的冲动控制障碍表现形式。患有间歇性暴怒障碍的孩子,表现为无法控制自己的攻击性冲动,会有反复的行为爆发,包括言语和行为攻击等。
间歇性暴怒障碍的诊断必须是在6岁以后,多发于6-18岁;在人群中的发病率为2.7%左右,男性比女性患病率高(2.3:1.4)。
IED的典型症状包括:
? 无预谋、预兆的恐吓和攻击:他们会在完全没有预兆、并且本人也没有预谋的情况下,因为亲密的人的微小挑衅而争吵、打架、损坏财产,对他人和动物进行言语和躯体上的攻击。
? 不可抑制的、爆发性的愤怒:他们的愤怒是冲动的、没有具体原因的,一次爆发的时间通常小于30分钟。
? 显著的痛苦:他们会因为自己的反复爆发而感到很痛苦。
在影响患IED风险的因素中,遗传被证明是一项非常重要的因素。此外,家庭环境也会对IED的患病造成影响,躯体和情感创伤病史会增加患病风险,那些从小在家庭中受到严厉惩罚(语言的暴力或者体罚)、父母或兄长也会经常有暴怒的表现的孩子,患病的风险比较高。
品行障碍(CD)
品行障碍(Conduct Disorder),指的是孩子出现反复、持续的攻击性、反社会性的行为。很容易被称为 “社会上的小混混”。这些行为不是普通的青少年叛逆行为,违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则,损害他人利益,并影响患者自身的学习及社交功能。它一般由对立违抗障碍(ODD)发展而来,但比ODD更严重,且发作不是在情绪失调的情况下。
品行障碍的患者一般都在16岁以前就已经发病,儿童中期到青少年中期最多发,在人群中的患病率在2-10%不等,平均为4%。
CD的主要行为症状包括:
? 残忍地攻击人和动物:经常欺负、威胁和恐吓别人,挑起打架,用可能造成严重伤害的武器(棍棒、砖块、玻璃瓶、枪)攻击他人,有抢劫、敲诈、强奸等行为。
? 破坏财产:故意纵火,企图造成严重损失,或蓄意破坏他人财产等。
? 欺诈或盗窃:破门而入他人的房屋、汽车等,经常伪造证据、哄骗他人,趁主人不在时盗窃值钱的物品。
? 严重违反规则:(必须在13岁之前)经常逃学,不顾父母的反对,经常夜不归宿、离家出走、长时间不回家等。
在男孩的行为中,常见的是打架、偷窃、破坏他人财物、严重违反校纪、躯体攻击和关系攻击;患有品行障碍的女生则多表现为说谎、逃学、离家出走、卖淫、物质滥用、对他人进行关系攻击(破坏社交关系)等。
而且,当孩子表现出以上行为时,他们自己并不在意可能造成的伤害性后果,也不会后悔和内疚。在他人眼里,他们是冷酷、无情的,从来不会向他人表达情感。他们不在意自己在学校的表现不好,不会付出努力来改善自己,而是觉得一切都是他人的原因。
从风险因素上看,除了遗传与生理因素,如果在婴儿期就有脾气难以控制的情况,且智商较常人更低,都有可能提高患病风险。而从小被父母排斥、忽略,在福利机构长大,缺乏监管,受到躯体、性虐待,父母也存在犯罪行为等家庭因素,以及居住于充满暴力的社区、与行为不良的同伴群体交往等社区因素,也会大大提高发病率,特别是可能会诱发个体从儿童期就发病。
在儿童期发病(早期起病型)的品行障碍患者是最危险的。他们通常是男性,往往由对立违抗障碍迅速发展成为品行障碍。如果在儿童期就已经发作,往往品行障碍会更持久,一直持续到成人后,并很有可能诱发成年后的犯罪。
而如果是青春期发病,则男女比例相当,患者的攻击行为相对较少,和同伴的关系更正常,也比较少持续至成人期。在成年后,他们中的大多数都能过上正常的生活。
患有品行障碍的孩子,社会功能会遭到极大的损害。他们可能已经无法在正常的学校学习,会被学校开除;会有酗酒、吸毒等物质滥用现象,可能会过早地意外怀孕、患上性传播疾病或从事各种违法的行为。调查显示,品行障碍的孩子大多数都没能获得高中以上的教育。他们在成年后,可能会发展为反社会型人格障碍,比如变成纵火狂、偷窃狂、杀人狂等,一些连环杀人案的凶手,如泰德?邦迪、杰弗瑞?达默等,都被诊断出是由早年的品行障碍发展成为了反社会人格障碍。
发现症状,如何应对?
读到这里你可能已经发现,缺失、忽视、暴力、虐待、犯罪的家庭环境都会大大提高孩子患上破坏性、冲动控制及品行障碍的风险。而患有这几种障碍的孩子,也都是敏感、易怒、低自尊的,他们选择用激烈的方式对抗外界,并且意识不到这会伤害他人,他们也会伤害自己,自杀的风险很高。因此,一个正常、健康的养育环境,对于他们来说至关重要。
在现实中,很多破坏性、冲动及品行障碍的孩子都会被认为是“过分叛逆”,家长可能会用过激的形式(比如打骂)去对待他们,有的父母则放任不管,认为随着他们长大成熟,这些叛逆的行为自然会消逝。这是非常错误的。
因此,当发现孩子有这类症状时,需要前往当地精神专科医院确诊,特别是当孩子已经发展到较为严重的品行障碍